医疗纠纷审判实践中一些问题的思考

 

２００２年４月１日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在审判实践中表现为由医疗机构就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错申请鉴定。但是医疗活动是一种非常复杂的过程。造成患者人身损害的因果关系既有一因一果的简单情形，更多的是一因多果、多因一果，甚至多因多果的复杂情形。由于受到鉴定技术手段或目前的医学科学技术发展水平对一些疾病认知程度的限制，有时难以得出明确的鉴定结论。

我国目前为止赔偿数额最高的龚建国、杨坚诉湖北省人民医院医疗过失侵权赔偿案即具有典型性。孕妇杨坚的“龙凤胎” 大双和小双在湖北省人民医院生出后在婴儿观察室温箱里，温箱多次断电，龙凤胎因受冷高烧41摄氏度并缺氧，造成颅内压增高而窒息。经诊断，两婴儿确诊为脑瘫。经湖北省高级人民法院终审判决认为，省人民医院的医护人员在实施一级护理中，未按护理要求实施护理，未能及时发现温箱断电，致使大双受凉、窒息、高烧，小双亦受凉、窒息，均被送至新生儿科抢救。该双胞胎婴儿出现脑瘫症状后，双方达成书面协议确认双胞胎婴儿的病案为医疗差错，医院愿意承担赔偿责任。二审期间，法院先后咨询了国内有关小儿脑瘫方面的专家、教授，专家、教授均认为，从双胞胎婴儿的病案资料看，不能排除温箱断电是与双胞胎婴儿患脑瘫有关联的后天因素。而要准确地鉴定单个病案的致病原因，目前的科学技术水平还不能够达到。

最终法院认定，省人民医院在没有证据证实该双胞胎婴儿的脑性瘫痪属先天因素造成的情况下，根据我国民法的过错责任原则，医院向患者赔偿损失费共计人民币290万元。本案中对于因果关系的认定体现了一种因果关系诉讼推定法则。在现有的医学条件不能证明损害由患者自身原因或其他介入因素造成的情况下，不能否定温箱断电极大地增加了婴儿受损害的客观可能性，因此由医疗方承担败诉责任。

笔者对此有不同观点。“脑瘫”的病因有很多，既可发生于出生前，如各种原因所致的胚胎期脑发育异常，如患妊娠高血压综合症、心力衰竭、大出血、贫血、休克或吸毒、药物过量等，也可发生在出生时，如臀位产、滞产、手术产（产钳）或应用麻醉药等；还可发生于出生后，如某些心肺功能异常疾病（先天性心脏病，呼吸窘迫症，周身循环衰竭、红细胞增多症等）、出生后的诊疗、护理存在过失等引起的脑损伤。很多时候“脑瘫”不是一种原因导致的，是多种原因促成的，这时由于受到鉴定技术手段及目前医学科学技术水平发展的限制，往往不能得出明确的鉴定结论。笔者认为，在目前的科学技术手段不能断定保温箱断电是导致婴儿发生脑瘫的唯一因素的情况下，或者说不能排除患儿具有先天致病因素的情况下，不宜判令由医疗机构承担如此高额的赔偿。

笔者的观点是，对于医疗行为存在一定过失，但目前的科学技术水平还不能够确定医疗过失行为与损害结果之间是否具有因果关系情况下，或者医疗过失行为不是造成损害结果的唯一原因的情况下，应当综合考虑全案，不宜判令医疗机构完全承担举证不能的责任。如果判令由医疗机构承担举证不能的责任，这样虽然暂时保护了当事者的利益或者说弱势群体的利益，但已失去了法律所追求的“客观、公正”，因为这无疑加重了医疗机构的举证责任，忽视了医学科学是一门极为深奥的自然科学，有相当数量的疾病尚未被认知，或只处于理论初探阶段。举个例子，如老百姓都已熟知的高血压病，在临床上已是最常见的心血管疾病。可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压者的95％以上，也就是说直到今天，这种最长常见疾病，有95%的患者病因是不明确的，所以由此可见一般，并且人类机体的复杂程度又决定了有相当的个体差异情况的存在，由医疗机构为科学发展的局限性买单显然不公平，这样做会导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性，这就阻碍了医学技术的创新和发展，使医生碰到疑难杂症能躲就躲、能推则推，势必影响医学科学的发展，最终损害的是患者的利益。这种担心在现实生活中已确实存在。为了防止某些异常情况的出现，为了避免与患者对簿公堂，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患者。当然这种举证责任倒置可以督促医疗机构不断提高医务人员自身的医疗道德，使医务人员严格遵守有关规定和操作规范方面具有积极的作用。

现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，单靠法律是无法全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑医疗纠纷案件中的举证责任倒置，在尽可能保护弱势群体利益的情况下，又不阻碍医学科学的发展。

由于法官医学知识有限，审理医疗纠纷案件就成了法院审判工作中的一个难点，目前在青岛地区，法院对医疗纠纷的审理过于依赖鉴定结论，通常会依据鉴定结论给出的医疗过错参与度比例直接判决。但是司法与医疗是不相同的两个问题。诉讼上的问题以法律事实为核心，医学上的问题是以认识论为核心，诉讼中不可能对复杂的医学问题进行无限的理解，进行长期医学观察研究，科学探索的无止境性与诉讼阶段要求的必然结果性，要求诉讼问题要由法律判断和价值判断解决，而不是医学判断解决，虽然医学判断对于法律判断有非常大的影响。同时医学科学中某些问题总体认识程度上的不确定性与诉讼个案事实认定过程中必要的确定性必须协调，医学中现象和结果间的关联性（或然性）与诉讼中的因果关系（必然性）必须协调。随着侵权诉讼发展，对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向追求法律真实转变，诉讼中法官不能、事实证明也无法将司法判断交由医学判断解决，对于医疗事故鉴定、司法鉴定、专家证言等事实证据，都需要法官评判，只有在充分尊重医学判断规律和经验常识法则基础上进行司法事实判断和价值判断，惟如此在医疗过失侵权诉讼中的司法弱化和司法专断倾向才可能解决。